Kävelevät hatut
Verkkokalvomuutoksiin liittyvät toiminnalliset muutokset
Näkötoimintojen muutokset vaihtelevat muutoksen paikan ja laadun mukaan. Makuladegeneraatiot vaurioittavat keskeistä lukunäköä enemmän kuin näkökentän laitaosien toimintaa, joka taas on tärkeä liikkuessa. Retinitis pigmentosassa toiminnalliset muutokset alkavat hämäränäön häiriöillä. Myöhemmin näkökentän supistuminen ja kontrastiherkkyyden lasku ovat tyypillisiä muutoksia. Korkeakontrastisen informaation näkeminen pysyy kuitenkin pitkään kohtalaisen hyvänä. Eri muutoksia mitataan testeillä, joista tärkeimmät on hyvä tuntea.
Näöntarkkuus
mitataan jo koulujen seulontatutkimuksissa korkeakontrastisilla kirjain- tai numerotesteillä. Ne mittaavat tarkannäönalueen toimintaa erittäin pienellä alueella eivätkä kerro mitään ympäröivän alueen toiminnasta.
Toisinaan makuladegeneraatio on tuhonnut verkkokalvoa säästäen tarkannäönalueen keskustan, jolloin näöntarkkuus voi olla kohtalainen, mutta lukukenttään mahtuu vain muutama kirjain. Myös retinitis pigmentosassa korkeakontrastinen näöntarkkuus voi olla normaalialueella, vaikka toiminnallinen näkö on hankalasti vaurioitunut. Näöntarkkuus on tavallisin rutiinimittaus, joten tutkimus aloitetaan yleensä aina sillä. Mittausta tehtäessä pitää muistaa, että silmien taittovoima on saattanut muuttua edellisen mittauksen jälkeen, joten silmälasien arvot pitää korjata kohdalleen ennen mittausta.
Kontrastiherkkyys
eli matalakontrastinen näöntarkkuus mitataan samalla tavoin kuin korkeakontrastinen, testitaulun kuviot ovat vain hyvin haaleita, tavallisesti 2,5 tai 5 %:n kontrastitasolla. Jotta itse kukin voisi seurata matalakontrastisen näön muutoksia kotonaan, kuvaan 12 on painettu osa kontrastiherkkyystaulua 2,5 ja 5 % kontrastissa. Seuranta on helpointa, jos mittaa, kuinka kaukaa näkee ylimmän rivin, kuinka kaukaa keskimmäisen ja kuinka kaukaa alimman testirivin. Jos seuraavan kerran näköä tarkkaillessaan huomaa etäisyyksien muuttuneen lyhyemmiksi, muutos johtuu joko kontrastiherkkyyden laskusta tai taittovirheen muutoksesta. Päinvastainen muutos on harvinaisempi, koska kontrastiherkkyys harvoin paranee muulloin kuin näön kirkastuessa kaihen poiston tai lasiaissamentumien vähenemisen takia, joskus myös makulan turvotuksen tai verenvuodon hävitessä.
Kuva 12. Kuvassa on numerorivejä, joilla numeroiden koko pienenee riviltä toiselle alaspäin siirryttäessä. Kuvan vasemmassa laidassa numerot ovat mustia, oikealla ylhäällä vaaleanharmaita ja oikealla alhaalla niin himmeitä, että niitä tuskin erottaa.
Kuvateksti: Näöntarkkuuden muutoksia kannattaa seurata sekä korkeiden että matalien kontrastien alueella. Tässä kuvassa on näöntarkkuustestin numerorivejä vasemmalla lähes 100 %:n, oikealla 5 %:n ja noin 2,5%:n kontrastilla painettuna. Pienet kuviot nähdään vain korkeilla kontrasteilla.
Kontrastiherkkyys saattaa retiniitikolla joko vähentyä varhain tai pysyä hämmästyttävän hyvänä vielä putkikentässäkin. Kun kontrastiherkkyys vähenee, haaleat varjot, kasvojen piirteet ja pastellivärit muuttuvat vaikeasti tulkittaviksi. Portaissa alas kulkeminen, jalkakäytävän reunan havaitseminen ja tuttavien tunnistaminen kadun toiselta puolelta muuttuvat hankaliksi. Aikakauslehtien teksti saattaa muuttua liian vaikeaksi lukea, eikä suurentamisesta ole samaa hyötyä kuin aikaisemmin. Kontrastiherkkyyden huononemista voi yleensä kompensoida tehokkaimmin käyttämällä lukutelevision tai tietokoneen näytön reversaalikuvaa eli vaaleita kirjaimia tummalla pohjalla. Tällöin vaaleiden kirjainten valomäärää voi lisätä ilman, että häikäistyy, koska kokonaisvalomäärä jää matalaksi.
Kuva 13. Värikuva teepöydästä, jossa kirjavalle, tummanvihreälle liinalle on katettu kirjavia, tummansinikuvioisia astioita: teekuppi, teekannu sekä kaksi samaan sarjaan kuuluvaa lautasta, joilla on jotain ruokaa. Pöydässä on lisäksi tummansininen, korkea termoskannu ja tumma hedelmäkulho sekä kaksi erikokoista, metallinväristä lautasta, joista toisella on jotain leivonnaisia, toisella tummansininen kynttilä. Sokerikko ja kermakko ovat niin ikään metallinväriset.
Kuvateksti: Tällainen kattaus saa tuskan hien kohoamaan retiniitikon kämmenpohjiin. Kontrasteja ei juuri ole, vaan kirjavat astiat hukkuvat pöytäliinan kuvioiden sekaan. Yhtä hankala on aterioida vaalealle liinalle katetuilta kirkkailta lasiastioilta.
Komelluksia
Olin viikon lomamatkalla Ranskassa asuvan ystävättäreni luona. Nukuin hänen olohuoneessaan ja olin ajatellut pitää sen jäljiltäni hyvin siistinä muutakin käyttöä varten. Erään kerran olimme kierrelleet kaupungin ihanissa butiikeissa, joissa ystävättäreni oli jaksanut minua opastaa.
Kun tulimme hänen asuntoonsa, koettelimme uusia vaatteitamme, hän makuuhuoneessaan ja minä olohuoneessa, jonka sohvalle levittelin kasan vaatteitani. Kun olimme aikamme sovitelleet ostoksiamme, päätin kerätä vaatteeni pois sohvalta. Äkkiä silmiini osui sohvatyynyjen seasta selkeäkontrastinen kuvio, johon tarttumalla päätin aloittaa sohvan raivauksen. Tartuin siihen tomerasti – ja kuulin huudon:
– IIIK!
Pelästyin enkä heti tajunnut mitä oli tapahtunut. Sitten häpeän puna levisi kasvoilleni, kunnes nauru voitti nolostuksen. Samoin kävi ystävättärelleni, joka huomaamattani oli käynyt sohvalle istumaan ja jonka rintataskun “selkeään kuvioon” olin äkkiarvaamatta takertunut.
Osallistuin laivalla pidettyyn retiniitikkojen vuosijuhlaan. Olin ensimmäistä kertaa retiniitikkojen eli kuten he itse leikillisesti sanovat ‘retkujen’ joukossa. Ilta oli hauska, ja tutustuin moniin uusiin ihmisiin. Sain puhua sydämeni kyllyydestä ongelmistani – kun näkee ja ei näe. Vielä aamulla hytissä herätessäni olin onnellinen, että olin uskaltautunut mukaan ja viettänyt niin antoisan illan uusien tuttavuuksien seurassa.
Käytäviltä kuului puheensorinaa ja minäkin pistin pääni ovesta ulos. Vastakkaisen hytin ovi oli auki, ja kuinka ollakaan siellä oli se eilinen hauska pariskunta, jonka kanssa olin ajatustenvaihtoa harrastanut: mies retiniitikko, vaimo täysin näkevä. Iloisena menin heidän hyttinsä ovelle ja tervehdin heitä.
– Ai, tekin olette jo heränneet, mites uni maittoi, kyselin ja jatkoin niitä näitä pariskunnan vastaillessa ystävällisesti. Mutta mieleni paloi vielä eilisiin keskustelun aiheisiin. Käännyin pariskunnan rouvan puoleen ja kysyin:
– Miltäs tuntuu olla tuollaisen retkun kanssa naimisissa?
Oli kuin synkkä pilvi olisi laskeutunut yllemme. Sitten puna kasvoilleni, sillä silmänräpäyksessä minulle selvisi, että pariskunta oli aivan vieras, se ei kuulunut retkujen joukkoon lainkaan.
Postitin tuttavalleni tummanpunaisessa kuoressa vakioveikkauksen tositteen, jolla hän saisi nostaa Ärrältä hiukan rahaa.
Parin päivän päästä kirje tuli takaisin. Olin ymmälläni. Suurennuslasilla asia selvisi: olin joskus saanut kirjeen ilman postimerkkiä. Keskellä kuorta oli nimeni ja osoitteeni himmeillä kirjaimilla. Uudet osoitetiedot olin kirjoittanut kuoren alalaitaan.
Retinitis-yhdistyksen kesäpäivät olivat ohi. Olin nousemassa bussiin, kun joku ryhmästämme huomautti, että tossuni ovat eri paria. En ollut itse huomannut mitään. Onneksi ehdin vielä majapaikkaan tarkistamaan tilanteen, tosin vain todetakseni, että jo aiemmin lähtenyt huonekaverini, heikkönäköinen hänkin, oli lähtenyt jalassaan oma kenkänsä – ja toisessa minun.
Tulin bussipysäkille käsissäni kaksi isoa kassia. Bussikatoksen alla penkillä istui pieni poika. Nostin kassit syliini ja aloin työntäytyä penkille hänen viereensä, kun tunsin allani jotakin pehmeää. Ajattelin, että lapsi oli laskenut siihen koululaukkunsa, mutta kauhukseni huomasin, että hänen vieressään istuikin toinen lapsi, jonka suuret ruskeat silmät tuijottivat minua kysyvinä. Sopersin jotakin näköogelmistani, mutta silmät pysyivät yhtä kysyvinä. Seistessäni katselin vieläkin nolona lasta, jonka syliin olin istunut. Kirkkaassa auringonpaisteessa hänen asunsa väri ei erottunut lainkaan samansävyisestä penkistä.
Kuva 14. Kaksi versiota samasta värivalokuvasta. Vasemmanpuoleisessa kuvassa on talvinen kaupunkinäkymä auraamattomasta katukäytävästä, jonka vasemmalla puolella ajotietä vasten on valtaisa lumivalli. Oikealla puolella on metalliaita ja värikäs liikennemerkki. Lumeen on tallattu mutkainen ja muhkuraisen näköinen polku. Polun päässä näkyy tumma ihmishahmo. Katunäkymää hallitsevat massiiviset kerrostalot. Oikeanpuoleisessa kuvassa lumi on pelkkää valkoista massaa, josta on mahdoton hahmottaa minkäänlaisia muotoja, saati viereisessä kuvassa erottuvaa polkua.
Kuvateksti: Lumi on retiniitikolle hankala elementti. Kontrasteja ei erota, ja kirkkaalla auringonpaisteella häikäisy kiusaa tavallistakin enemmän. Hiekoittamattoman polun hahmottaminen lumimassan seasta on miltei mahdotonta.
Kuva 15. Kuvassa on alunperin sama luminen katunäkymä kuin edellä. Nyt siinä näkyy tarkasti vain kaksi pikkiriikistä, pyöreähköä aluetta. Toinen alueista on juuri sillä kohdalla, missä näkyy tumma henkilöhahmo. Koko muu kuva on utuinen ja epäselvä.
Kuvateksti: Putkinäkö tekee lumessa kulkemisesta vieläkin hankalampaa. Nyt polku pitäisi löytää skannaamalla hahmotonta lunta pienellä näön jäänteellä. Ainoa keino selviytyä tilanteesta on lyöttäytyä edellä kulkevan henkilön vanaveteen – tai käyttää valkoista keppiä.
Näkökenttämuutoksia
mitataan hyvin monella erilaisella laitteella, joita kutsutaan perimetreiksi tai kampimetreiksi. Kukin laite mittaa näkökentän toimintaa omalla tavallaan, mikä tulee ottaa huomioon tuloksia arvioitaessa. Nykyään useat laboratoriot käyttävät ainoastaan automaattisia perimetrejä. Niissä mittaus tehdään pienillä valotäplillä, jotka tuikahtavat vain hetken ja muistuttavat retinitis pigmentosassa esiintyviä spontaaneja valoilmiöitä. Nämä perimetrit mittaavat vain hyvin pienen alueen toimintaa kerrallaan, mikä sopii diagnostiseen työskentelyyn, mutta antaa toiminnallisesta näkökentästä usein vääristyneen kuvan. Automaattiperimetrillä mitattu näkökenttä saattaa antaa kuvan, että kyseessä on “absoluuttinen rengasskotoma” eli alue, jolla ei ole lainkaan toimintaa, kun taas samana päivänä tehdyssä Goldman-kentässä ei tule esiin rengasskotomaa vaan vain tasaisesti alentunut verkkokalvon herkkyys, ts. herkkyyttä kuvaavat viivat, isopterit, ovat kaventuneet.
Viime vuosien seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että nuorten retiniitikoiden näkökentissä voi olla käyttökelpoista toimintaa myös silloin, kun Goldman-kentässä on absoluuttinen rengasskotoma. Skotoma on absoluuttinen ainoastaan Goldman-kentän suurimmalle valotäplälle, ei sen sijaan suuremmalle valoärsykkeelle tai välkevalolle. Välkevaloherkkyys kuvaa näköradan vähemmän tunnettua magnosellulaarista rataa, joka kuljettaa liikeinformaatiota ja matalakontrastista kuvioinformaatiota ja on siten keskeinen sekä liikkumisessa että kommunikaatiossa, mutta myös päivittäisissä toiminnoissa ja tarkoissa lähitöissä, joissa esiintyy myös matalakontrastisia osioita.
Esimerkkinä näkökenttämittausten virhearvioinneista kerrottakoon seuraava tositarina. Nuoren retiniitikon Goldman-kentästä löytyi laaja “absoluuttinen” rengasskotoma, mikä tavallisesti kuvataan mustalla värillä näkökenttäpiirroksessa. Löydös oli hämmästyttävä, koska kyseessä on yksi parhaista nuorista jääkiekkoilijoista, jolla ei vaikuttanut olevan minkäänlaisia vaikeuksia pelissä. Kun hänen välkeherkkyytensä mitattiin skotoman alueella, se oli alentunut, mutta mitattavissa jokaisessa mittauspisteessä. Näkökenttämittauksia tulisi siis kehittää toiminnallisen näön mittaamiseksi nykyistä paremmin.
Välkeherkkyyden ja liikkeenerotuskyvyn mittaaminen
ovat kehitteillä olevia tutkimusmenetelmiä, joista retiniitikoille tulee olemaan hyötyä. Liikkeen erottaminen saattaa häiriintyä melko aikaisessa vaiheessa, jolloin liikkuminen vaikeutuu, aivan kuin kyseessä olisi putkikenttä, vaikka kenttä on laaja. Tyypillistä tilanteelle on, että liikkuminen on erityisen vaikeaa esimerkiksi vilkkaan liikenteen, sinne tänne säntäilevien ihmisten tai tuulen heiluttelemien oksien seassa. Etäisyyksien ja vastaantulevien kohteiden liikkeiden ja lähestymisnopeuden arvioiminen on vaikeaa ja törmäilyt sen vuoksi tavallisia. Jotkut retiniitikot kuvaavat tilannetta niin, että kääntyessään heidän on odotettava hetki, jotta maisema asettuu paikalleen. Tämä taas hankaloittaa maiseman “skannausta”, jolla retiniitikot kompensoivat kentän kaventumista, mikä vaikeuttaa liikkumista osaltaan.
Välkeherkkyys voi vaikuttaa myös tietokoneen näytön katselumukavuuteen. Tavanomaisen näytön käyttöön saattaa liittyä epämääräinen huonovointisuus, joka häviää, kun tilalle vaihdetaan välkkymätön näyttö. Tämä selittyy siten, että välkkeellä voi olla vaikutusta aivotoimintoihin myös niin korkeilla taajuuksilla, ettei välkettä subjektiivisesti erota. Koe-eläiminä käytettyjen apinoiden aivoissa voidaan keskiaivojen alueella mitata vasteita jopa 120 hertsin välkkeelle.
Värinäkö
muuttuu hyvin hitaasti. Koska siniselle herkkiä tappisoluja on erittäin vähän muihin tappisolutyyppeihin verrattuna, niiden vaurio tulee ilmi usein ensimmäisenä. Harva retiniitikko on ollut innokas mustikan poimija edes lapsena. Sinisen ja vihreän sävyt sulautuvat toisiinsa vuosien mittaan aina vain hankalammin, ja erottamisvaikeuksia, konfuusioita, alkaa tulla muidenkin värien alueelle. Vaaleanpunainen ja keltainen alkavat näyttää samalta, tummat nuuskanruskean, sammalenvihreän ja sinipunaisen, burgundin sävyt näyttävät kaikki tummanharmailta. Normaalinäköinenkin erehtyy aamuhämärässä tummien sukkien väreistä, varsinkin, jos makuuhuoneen valaistus on pehmeän rosaluxin sävyttämä, saati sitten retiniitikko. Päivänvalolamppu on oivallinen apuväline värieroja tutkittaessa. Niitä saisi olla myös vaatekaupoissa, joissa monet värit näyttävät perin erilaisilta kuin päivänvalossa.
Kuva 16. Kaksi versiota samasta värikuvasta. Vasemmanpuoleisessa kuvassa tumman sinivioletilla puistonpenkillä istuu vierekkäin kaksi lasta: parivuotias poika ja kouluikäinen tyttö. Tyttö syöttää poikaa vauvanruokapurkista pienellä lusikalla, Pojalla on yllään lippalakki, jossa on tummansininen lippa, sinivalkoraidallinen, pitkähihainen pusero, jossa on tummansininen kaulus, sekä tummansiniset verryttelyhousut. Tyttö on pukeutunut keltaiseen, lyhythihaiseen T-paitaan ja vaaleanpunaisiin farkkuihin. Oikeanpuoleisessa kuvassa pojan asu ja puistonpenkki näyttävät lähinnä harmailta ja tytön vaatetus kokonaan epämääräisen kellertävältä.
Kuvateksti: Värien erottaminen toisistaan on monille retiniitikoille vaikeaa. Hankalia pareja ovat esim. sininen ja vihreä, keltainen ja vaaleanpunainen sekä ruskea ja violetti. Kaikki tummat sävyt näyttävät väristä riippumatta usein mustilta.
Kommellus
Junani lähtöön oli vielä aikaa, joten päätin käydä läheisen liikkeen alennusmyynnissä. Aikani vaatteita katseltuani sovitin erästä viininpunaista housupukua. Se sopi kuin valettu. Päätin jättää housupuvun yläosan päälleni ja maksoin ostokseni. Asemalaiturilla kurkistin pussiin, jossa asun housuosa oli, ja kauhistuksekseni huomasin sen olevan sinapinkeltainen. No, eipä ollut kovin edullinen ostos eikä minkäänlainen kokonaisuus: pusero viininpunainen, housut sinapinväriset. Koko junamatkan olin harmissani.
Kotona seuraavana aamuna menin oikein ulos katsomaan ostokseni väriä. Hyvänen aika: ylä- ja alaosa olivatkin samaa väriä, mutta aivan perusruskeita molemmat. Illalla kun mieheni tuli töistä kotiin, kysyin häneltä housupuvun väriä.
– Se on oikein kaunis viininpunainen.
– Ai sekä ylä- että alaosa, kysyin ihmeissäni.
– Niin, vastasi mieheni, ja niin minusta tuli hyvin onnellinen housupuvun omistaja.
Viimeisin päivitys: June 07 2009.
