RP-uutiset 1/2010
Suomalainen retiniitikko mukana projektissa
Teksti: Outi Lehtinen
Tübingenin yliopiston silmäklinikan tutkijat ja Retina Implant AG ovat tehneet prof. Eberhart Zrennerin johdolla lääketieteellisen läpimurron. He onnistuivat palauttamaan sokeille koehenkilöille näkökykyä verkkokalvon alle asetetun mikrosirun avulla. Arvostettu saksalainen aikakauslehti Der Spiegel raportoi asiasta näyttävästi tiedesivuillaan joulukuussa 2009, ja uutinen levisi saman tien kaikkialle maailmaan.
Suomalaisella Miikalla oli keskeinen rooli tässä läpimurrossa, sillä huikeimmat tulokset saatiin juuri hänen kohdallaan. Miika oli koesarjan 11. ja samalla viimeinen implantin saanut retiniitikko. Miika haluaa pitää henkilöllisyytensä salassa ja esiintyy siksi vain etunimellä.
Miikan diagnoosi on käänteinen retinitis pigmentosa. Lukunäkö alkoi kadota ensin vasemmasta, myöhemmin myös oikeasta silmästä. Kymmenen vuotta sitten Miika lopetti poukkoilevien rivien tiirailun ja siirtyi ruudunlukuohjelman käyttäjäksi. Nyt 45-vuotiaana tarkannäön alue on täysin sokea, mutta ääreisnäköä on vielä vähän jäljellä. – On kuin ajaisi sakeassa sumussa, hän kuvailee ja tarkentaa lopettaneensa autolla ajon 1991.
Miika on seurannut retinitis-tutkimusta aktiivisesti jo vuosia. Hän on yksityisyrittäjä, jolla on tärkeitä liikesuhteita ulkomailla. Kun jokin tutkimusryhmä sai lupaavia tuloksia, hänelle oli luontevaa soittaa tutkijoille ja kysellä lisätietoja. Vähitellen Tübingenin keinonäkötutkimus alkoi tuntua siinä määrin kiinnostavalta, että hän päätti pyrkiä koehenkilöksi. Sinnikkäiden yhteydenottojen ja perusteellisten testien jälkeen hänet hyväksyttiin lopulta mukaan tutkimusohjelmaan. Miika nappasi kannettavan tietokoneen kainaloon ja siirsi toimistonsa pariksi kuukaudeksi saksalaiseen hotellihuoneeseen. Kulut katettiin tutkimusprojektin varoin.
Neljä tuntia kestäneessä leikkauksessa Miikan vasemman silmän verkkokalvon alle asennettiin implantti, mikrosiru. Sen ohut virtajohto kulki ihon alla korvan taakse. Miika muistaa hyvin hetken, jolloin prof. Eberhart Zrenner kytki mikrosirun ensi kertaa päälle.
– Yhtäkkiä näin teräväpiirteisiä kuvioita. En osannut aluksi tulkita niitä. Ne vain väpättivät ja sinkoilivat sinne tänne silmieni edessä. Päivä päivältä aloin nähdä selkeämmin, kun aivot oppivat tulkitsemaan implantin välittämää kuvaa. Vähitellen esineet löysivät tutut muotonsa, ja saatoin tunnistaa ne.
Tutkimusryhmä tallensi historialliset hetket videoleikkeille. Osa niistä on nähtävissä Internetissä osoitteessa http://www.eye.uni-tuebingen.de/retina-implant/videos. Kannattaa käydä katsomassa!
Yhdessä videonpätkässä Miikan edessä on banaani ja omena. Lääkärit seuraavat vieressä tilannetta. – Näen kaksi esinettä, ilmoittaa Miika. – Toinen on pyöreä ja toinen pitkulainen, hieman kaareva… Se on banaani, ja tämä toinen on selvästi omena!
Toisella videolla Miikalle ojennetaan valkoisin kirjaimin mustalle pohjalle kirjoitettu sana MIKA. Kirjainten korkeus on kymmenkunta senttiä. Mies tarkastelee tekstiä ja lausuu: – Tässä on kirjoitusvirhe. Formulakuskiako te yritätte minusta tehdä?
Ällistynyttä hiljaisuutta kestää vain hetken. Sitten suosionosoitukset täyttävät pienen tutkimushuoneen. Kysymyksessä on todellinen läpimurto. Miika on ensimmäisenä maailmassa selättänyt sokeuden keinonäön avulla. Näöntarkkuus on sitä luokkaa, että se pystytään mittaamaan, eikä mies sen perusteella ole enää virallisesti sokea.
Eräänä päivänä Miikan näkökykyä testattiin suuressa luentosalissa koko tutkimusryhmän voimin. – Tehtävänäni oli kertoa, missä kukin henkilö oli, miltä heidän hahmonsa näyttivät, kuka oli ketäkin lyhyempi tai pidempi ja kävellä heidän luokseen, muistelee Miika. – Se sujui helposti. Huomasin myös eroja vaatetuksessa. Valkoinen, keltainen ja sininen paita näyttivät erilaisilta, vaikka en värejä nähnytkään.
Havainnon innoittamana laadittiin testi, jossa Miika pääsi vertailemaan harmaita kortteja keskenään. Korttiparien tummuusero oli pienimmillään vain 5 %. Mies läpäisi testin ällistyttävän hyvin: hän sai 50 korttiparista 48 oikein!
Prof. Zrennerin ryhmän jäsenet eivät ole ainoita keinonäkötutkijoita maailmassa. Toistakymmentä tutkimusryhmää on jo parin vuosikymmenen ajan kehitellyt erilaisia, toisistaan poikkeavia tekniikoita. Amerikkalainen Second Sight ehti jo aiemmin juhlia omaa Argus II -implanttiaan. Se ei kuitenkaan pärjää saksalaiskeksinnölle, sillä se vaatii silmälasien sankaan kiinnitettävän videokameran. Kuva siirtyy langattomasti pienoistietokoneelle, jota henkilö kantaa vyöllään. Tietokone muuttaa kamerasta tulevat signaalit sähköimpulsseiksi ja siirtää ne edelleen langattomasti silmässä olevaan implanttiin. Koska kamera kuvaa vain suoraan eteenpäin, päätä on käänneltävä ahkerasti kokonaiskuvan saamiseksi ympäristöstä.
Tübingenissä kehitetty teknologia ei vaadi ulkoista kameraa, silmälaseja eikä tietokonetta, vaan silmässä oleva mikrosiru muuntaa valon suoraan sähköimpulsseiksi ja johtaa ne näköhermoa pitkin aivoihin. Katseen voi kohdistaa minne haluaa, eikä päätä tarvitse käännellä koko ajan.
Ratkaiseva ero on myös implantin sijoituspaikassa. Second Sightin Argus II kiinnitetään verkkokalvon pinnalle. Saksalaiset päättivät sijoittaa mikrosirun verkkokalvon alle. Tämän teknisesti erittäin vaativan järjestelyn ansiosta implantin valokennot tulevat vasten hermosoluja, jotka säilyvät retiniitikoilla terveinä. Näin päästään hyödyntämään sisemmän verkkokalvon hermosolujen luonnollista kuvankäsittelykykyä.
– Saksalaisten ideaa pidettiin alkuun hulluna ja mahdottomana toteuttaa, kertoo Miika. – Nyt näyttää kuitenkin siltä, että se syrjäyttää ylivoimaisuudessaan ennen pitkää muut tekniikat vähän samaan tapaan, kuin VHS-kasetti korvasi ensimmäisenä markkinoille ehtineen beetakasetin 1970-luvulla.
Leikkaustekniikan ohella myös itse implantin suunnittelu on ollut haasteellista. Tutkimusryhmä on hyödyntänyt mm. sydämentahdistimen ja sisäkorvaimplantin kehitystyössä kertynyttä tietoa, mutta silmä on sen verran konstikas ympäristö, että pioneerihenkeä on vaadittu aimo annos. Tutkimusryhmä on työskennellyt 15 vuotta, ja siihen kuuluu mm. fysiologeja, insinöörejä, materiaalitutkijoita ja silmäkirurgeja. Materiaalien on kestettävä muuttumattomana kehon suolapitoisia nesteitä ja anturien oltava riittävän pieniä korvaamaan kuolleet valoaistinsolut. Nykyisellään mikrosirun paksuus on vain 50 millimetrin tuhannesosaa ja pinta-ala 3 mm x 3 mm. Implantin 1500 valokennoa vaativat toimiakseen ulkoista energiaa, jonka siirtäminen silmän sisään ei ole ongelmatonta.
Leikkaustekniikkaa hiottiin pitkään sioilla, ennen kuin ensimmäinen leikkaus tehtiin ihmiselle. Ensin silmän sisäosasta imetään pois neste, sitten runsaasti verisuonia sisältävä kudos poltetaan ja silmä avataan suonikalvon laidalta. Mikrosiru ujutetaan suonikalvon ja verkkokalvon väliin sellaiselle alueelle, jossa näöntarkkuus on normaalisti suurin. Implantti toimii samaan tapaan kuin digitaalikameran mikrosiru. Valokennot muuttavat valon sähköimpulsseiksi, jotka siirtyvät alla oleviin verkkokalvon hermosoluihin. Sieltä ne kulkevat näköhermoa pitkin aivoihin.
Miikan mikrosiru poistettiin silmästä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta osana alkuperäistä tutkimussuunnitelmaa. Tutkimusluvan myöntänyt Tübingenin yliopiston eettinen komitea edellytti implantin poistoa, sillä tutkimuksen alkaessa ei ollut saatavilla riittävästi tietoa siitä, miten elimistö sietää implanttia pitkäaikaisesti. Kaikki koehenkilöt ovat kuitenkin sietäneet implanttia hyvin, eikä vakavia ongelmia kuten tulehduksia ole ilmennyt kenelläkään.
Second Sightin implantin voi jo nyt jättää silmään pysyvästi, ja sitä voi käyttää myös kotioloissa eikä vain tutkimustilanteessa. Argus II saanee myyntiluvan USAn ja Euroopan markkinoilla vuoden 2010 aikana.
Prof. Zrennerin suunnitelmissa on aloittaa hoitotutkimuksen seuraava vaihe keväällä 2010. Uuden sukupolven langaton implantti saa jäädä silmään pysyvästi. Miika on vahvasti mukana kuvioissa.
Kuvateksti: Miika tekee historiaa. Hän lukee mikrosirun avulla ensimmäisenä maailmassa. Tutkimuslasit korjaavat silmien taittovirheen. Tavallisia silmälaseja ei tähän hätään ehditty valmistaa.
Kuvateksti: Mikroskooppikuva Miikan vasemmassa silmässä olevasta mikrosirusta. Virtaa tuovat elektrodit on kiinnitetty oikean reunan pykäläriviin. Mikrosirun päällä mutkittelee verisuoni.
Autenttiset sähköpostiviestit kertovat Miikan tiestä kohti keinonäkötutkimuksen huippuhetkiä.
20.2.2007
Jos se saksalaisten systeemi toimii, se vaikuttaa paljon paremmalta kuin muut. Mutta hyvä, että useat projektit kulkevat eteenpäin. Pikkuhiljaa uutisissa alkaa olla merkkejä siitä, että jotain tulisi markkinoille 1-2 vuoden päästä. Eikä aina sitä iänikuista "joskus tulevaisuudessa"!
19.9.2007
Soitin Saksaan ja juttelin Tobias Petersin kanssa. Hän on prof. Zrennerin kanssa samassa työryhmässä. Saadut tulokset ovat kuulemma erittäin hyviä, eikä mitään takapakkia ole tullut. Tänä vuonna implantti on laitettu uusille koehenkilöille tammikuussa ja kesällä. Kyseessä on vielä pilottitutkimus, jonka tietoja analysoidaan parhaillaan. Tarkoituksena on aloittaa varsinainen hoitotutkimus, johon otetaan useampia koehenkilöitä.
Keskeisen näön kokonaan menettäneet ovat mikrosirun avulla pystyneet vahvistetusti erottamaan ikkunan ja esineistä esim. lautasen vajaan metrin etäisyydeltä. Petersin mukaan kaikki tarvittava tekninen tieto on koossa. Pitää vain analysoida tulokset ja säätää mikrosirua. Vaikka Peters myönsi olevansa luonnostaan pessimistinen tutkija, hän oli hyvin optimistinen projektin onnistumisen suhteen.
Kysyin mahdollisuutta päästä mukaan tutkimukseen. Hän kertoi heidän kartoittaneen vain saksalaisia, koska koe vaatii jatkuvaa seurantaa. Ensin on mikrosirun asennus, ja sen jälkeen pitää olla useita viikkoja lähettyvillä. Koehenkilöt tulevat tarkastukseen kerran viikossa, joten reissaaminen Suomesta on käytännössä aika mahdoton ajatus.
25.6.2008
Saksasta soitettiin tänään. Heinäkuussa heillä on tarkoitus asentaa uusi implantti kahdelle henkilölle. Jos heidän kohdallaan ei ilmene teknisiä ongelmia, olen vuorossa syys-lokakuussa. Töitteni kannalta syksy on huono ajankohta, mutta järjestän asiat niin, että lähden kyllä Tübingeniin, jos tilaisuus tulee.
6.12.2008
Implantti asennettiin marraskuussa, ja kaikki testitulokset ovat ylittäneet projektiryhmän villeimmätkin odotukset. Minun kohdallani mikrosiru toimii paremmin kuin kenelläkään muulla aiemmin. Kahdessa viikossa olemme saavuttaneet sellaisia tuloksia, että kaikki puhuvat avoimesti jo merkittävästä läpimurrosta.
Alkuviikosta todistimme, että näköimplantilla pystyy oikeasti palauttamaan näön, vaikka silmässä ei olisi ollut minkäänlaista näkökykyä pariin vuosikymmeneen. Eilen minusta tuli sitten virallisesti ensimmäinen ihminen maailmassa, jonka näöntarkkuus pystyttiin mittaamaan standardisoidulla testimenetelmällä. Kun en 20 vuoteen ole pystynyt lukemaan mitään vasemmalla silmällä, tuntuu aika erikoiselta, kun nyt katselen kirjaimia ja geometrisia kuvioita ja teen näöntarkkuustestiä. Mikrosirussa on vielä paljon hiomista, mutta jatkamme parempien asetusten etsintää joka päivä. Prof. Zrenner ei meinaa pysyä nahoissaan.
10.12.2008
Eilen ja tänään tehtiin taas juttuja, joita tutkijat kutsuvat sanalla sensaatio. He eivät edes uskoneet, että mikrosiru pystyisi näin hyviin suorituksiin. Eilen ja tänään paikalla on ollut myös yliopiston oma tv-ryhmä, joten nyt heillä on kiistatonta kuvatodistettakin.
Tänään oli paras päivä toistaiseksi. Näöntarkkuustestini parantui jälleen. Nyt sain tulokseksi 20/952, kun viime perjantain lukema oli 20/1100. Heikkoa näkemistähän se vielä on, mutta hemmetin paljon enemmän kuin reiluun vuosikymmeneen. Saksan lakien mukaan henkilö on virallisesti sokea, jos näöntarkkuus on huonompi kuin 20/1000. Tänään olemme naureskelleet koko päivän, että nyt en sitten ole enää virallisesti sokea Saksassa. Menettäisin siis joitain etuisuuksia täällä.
Tänään pystyin ensimmäistä kertaa myös katselemaan esineitä edessäni pöydällä.
Erotin muodot lautasesta, veitsestä, haarukasta ja lusikasta, ja pystyin laskemaan sormia yms. Eteeni pöydälle laitettiin muutaman sentin läpimittaisia esineitä: kolmio, ympyrä, neliö ja timantti. Minun piti kertoa kuinka monta erotan, missä muodostelmassa ne ovat ja mikä esine on missäkin kohtaa pöydällä. Lopuksi minun piti tarttua esineisiin juuri siitä kohtaa, missä uskon niiden olevan. Ja niinhän siinä kävi, että sain kaikki ekalla kerralla oikein. Heti sen jälkeen kameraporukka pyydettiin taas äkkiä paikalle – ja sama uudestaan nauhalle.
Saas nähdä, mihin tässä vielä päästään, kunhan jatkamme mikrosirun virittämistä ja aivoni oppivat taas uudelleen tajuamaan näkemäni. Nyt on jo tullut valtavaa edistymistä siinä suhteessa. Esim. viivat, joita katselin kaksi viikkoa sitten, heiluivat ja värisivät tosi paljon. Nyt kun katselen niitä samoja viivoja, ne ovat tikkusuoria ja näyttävät aivan luonnollisilta.
Iso asia näille on myös se, että pystyn katsomaan ruudulta useita objekteja samaan aikaan. Itseäni oikein huimaa, kun mietin, kuinka pitkälle olemme päässeet kahdessa viikossa. Vielä en pysty normaalissa valossa ilman oikeanlaista kontrastia näkemään esim. ihmisiä, mutta tällä mikrosirulla sen ei pitäisikään olla mahdollista.
22.12.2008
Kotona ollaan. Lähden takaisin loppiaisena ja olen siellä taas tammikuun loppuun. Testaus jatkuu vuodenvaihteen jälkeen.
Kaikki meni loistavasti. Tulokset paranivat päivä päivältä, eikä kukaan olisi halunnut lopettaa lomien ajaksi. Kun minulle pari viikkoa sitten laskettiin näöntarkkuus, se tuntui isolta asialta. Ja olihan se, koska olin eka maailmassa. Mutta sen jälkeen näöntarkkuuteni parani vielä paljon, ja teimme sitä isompia asioita. Lopulta erotin hahmot huoneessa, pystyin sanomaan, kuka on pitempi ja kuka lyhyempi, pystyin hyvin erottamaan kävelyn ja jopa kertomaan kirkkauseroja harmaan eri sävyistä jne. Kaikki nuo olivat osaltaan historiaa, sillä kaikki tapahtui ekaa kertaa maailmassa.
Viimeisenä päivänä kokeilin huvikseni lukemista mustalta paperilta, siis ihan samoin kuin lukisin lehteä. Erotin 40 pistekoon kirjaimet. Vielä kun pääsisi kunnolla treenaamaan aivoja, niin olen varma, että tulokset paranisivat. Parissa viikossa huomasin jo valtavan eron siinä, miten aivot alkoivat ymmärtää näkemääni. Vauhti oli aika rajua.
27.1.2009
Kiirettä on pitänyt täällä Saksanmaalla. Olen ollut mukana firman analysointipalavereissa, ja olemme kehitelleet uusia testauskikkoja. Minua pyydettiin myös pitämään luento lääketieteen opiskelijoille yhtenä päivänä. Palautekin oli kuulemma sen verran positiivista, että sen jälkeen pari muutakin proffaa pyysi minua tapaamaan heidän opiskelijoitaan.
Nyt suunnitelma on sellainen, että tulen loppuviikosta takaisin kotiin pariksi viikoksi. Sitten palaan tänne, ja mikrosiru nippaistaan ulos tutkimusohjelman mukaisesti.
31.10.2009
Second Sightin Argus-systeemi on vielä kaukana meidän tuloksistamme. Voisin lähettää muutamia videoleikkeitä, jotka jättävät RP-uutisissa 1/2009 julkaistun artikkelin tulokset kauas taakse. Siinä testissähän epiretinaalisella Argus II:lla henkilö pystyy erottamaan tietokoneruudulta yksinkertaisia valopisteitä. Meidän videoissamme tunnistan kirjaimia, kuvailen pöydältä ruokailuvälineitä jne.
Ensi keskiviikkona pidän luennon paikallisille silmälääkäreille ja näytän videolta tuloksiamme. Olen sitoutunut projektiin ja kuulun nykyään tutkimusryhmään muutenkin kuin pelkkänä potilaana.
23.12.2009
Der Spiegelin mittavan artikkelin jälkeen asia on esillä tosi isosti Saksassa. Juttua lainaavat kaikki mediat, ja isot tietotoimistot laittoivat Spiegelin jutun levitykseen kaikkialle maailmaan.
27.12.2009
Kun Spiegelin iso artikkeli julkaistiin viime viikonloppuna, kaikki suuret tietotoimistot poimivat sen saman tien ja alkoivat levittää sitä. STT poimi sen heti lauantaina ja levitti sen suomalaislehtien verkko- ja printtiversioihin. En ole seurannut suomalaismediaa, mutta olen kuullut uutisen näkyneen monessa lehdessä printtinä ja oikeastaan kaikkien STT:n jäsenlehtien verkkosivuilla.
Maanantaihin mennessä uutinen oli maailmalla kaikkiaan 2800 eri mediassa ja yli 100 maassa. Ilta-Sanomat on ainoa, joka soitti Saksaan ja pyysi saada numeroni. Suostuin vasta, kun Berliinin kirjeenvaihtaja lupasi olla paljastamatta nimeäni. Spiegelissäkin oli vain etunimi ja sekin tarkoituksella kirjoitettu väärin.
Hyvä että osasin olla kaukaa viisas. Saksassa aihe oli pari päivää esillä tosi isolla. Spiegel on niin mahtava lehti, että sen pääjutut ovat joka viikko muiden medioiden puheenaiheena. Verkkokeskusteluissa monet valittivat, kun jutussa ei kerrottu koko nimeäni, koska he olisivat halunneet kysyä minulta suoraan kaikenlaista. Joten hyvä, ettei kukaan pystynyt etsimään sähköpostiosoitettani tai numeroani nettisivuilta!
Retina Implantissa on ollut hirveä härdelli pari päivää. Puhelimet soivat ja sähköposti lauloi, kun ihmiset osoittivat kiinnostusta. Puheluita oli tullut jopa Kiinasta ja Intiasta, joissa pari miljonääriä kysyi mahdollisuudesta sijoittaa rahaa yhtiöön. Onneksi joulu tuli väliin. Saivat firmassakin vähän hengähtää, ja ensi viikollahan uutinen on jo vanha.
Teksti: Outi Lehtinen
Retinitis-yhdistyksen rahoittama pilottihanke, jonka tarkoituksena on kartoittaa suomalaisten retiniitikoiden geenivirheitä, käynnistyi vuosi sitten. Valmistelevaan työryhmään valittiin prof. Leila Laatikainen, LT Sirkka-Liisa Rudanko, dos. Riitta Salonen-Kajander ja LT Eeva-Marja Sankila sekä yhdistyksen edustajina Maija Lindroos ja Outi Lehtinen. Työryhmää täydennettiin 1.3.2010 LT Anna-Kaisa Anttosella, joka työskentelee perinnöllisyyslääketieteen sairaalalääkärinä HUSin perinnöllisyyslääketieteen yksikössä.
Samainen pääkaupunkiseutupainotteinen työryhmä toimii tästä lähtien myös Retinitis-yhdistyksen asiantuntijaryhmänä. Edellinen asiantuntijaryhmä oli suurempi ja siinä oli edustajia eri puolilta Suomea, mistä syystä sitä oli hankala saada koolle. Yhdistys ei jatkossakaan unohda muuta maata, vaan pyrkii ylläpitämään ja kehittämään suhteita kaikkiin silmä- ja perinnöllisyysklinikoihin – myös meneillään olevan pilottihankkeen yhteydessä.
Alun perin suomalaisretiniitikoiden geenejä oli tarkoitus kartoittaa kaupallisen seulontatestin avulla. Ennen käytännön toimiin ryhtymistä työryhmä päätti kerätä yhteen Suomessa tähän mennessä tehtyjen seulontatestien tulokset. Asper Ophthalmics'in tai vastaavia geeniseulontatutkimuksia on teetetty viime vuosien aikana Helsingin, Oulun, Tampereen ja Turun yliopistosairaaloiden perinnöllisyyslääketieteen yksiköissä useille perinnöllisyysneuvontaan hakeutuneille retiniitikoille. Muutama testi on tehty myös tutkimusmäärärahoilla ja yksityisesti.
Alkukartoituksessa paljastui, että kaupallinen seulontatesti löysi suomalaisten retiniitikoiden geenivirheitä yllättävän huonosti, vain yhdessä tapauksessa 13:sta, vaikka testipaneelit sisältävät periaatteessa kaikki tunnetut retinitis-geenivirheet. Osa ongelmasta johtuu testitulosten tulkintavaikeuksista. Geeneissä on paljon normaaliakin vaihtelua, ja tuloksia arvioitaessa on osattava päätellä, milloin on kysymyksessä tautia aiheuttava mutaatio, milloin harmiton geenimuunnos. Tulkinta on hankalinta heterotsygoottitapauksissa, joissa isältä ja äidiltä saadut geenit poikkeavat toisistaan. Seulontatestissä on jäänyt löytymättä jopa jo tiedossa oleva geenivirhe.
Monissa taudeissa suomalaisen geeniperimän tiedetään poikkeavan muun maailman tilanteesta. Työryhmä epäilee, että näin voi olla myös retinitiksen kohdalla. Tämä voisi selittää sen, miksi valtaosa suomalaisretiniitikoiden geenivirheistä ei paljastu Asperin testillä. Pilottihanke eteneekin nyt uuteen suuntaan.
Työryhmällä on käytettävissä vuosina 1997–2000 HUS-piirissä kerätty perinnöllisten verkkokalvorappeumien epidemiologinen tutkimusaineisto, joka käsittää 582 retiniitikon tarkat kliiniset diagnoosit. Tästä aineistosta on nyt valittu kolme perhettä, joissa esiintyy resessiivisesti periytyvää retinitis pigmentosaa (arRP). Näiden edustajilta pyydetään DNA-näytteet ns. läpisekvensointia varten, mikä tarkoittaa geenien rakenteen yksityiskohtaista selvittämistä. Jos taudin takana oleva mutaatio löytyy ja osoittautuu kotoperäiseksi, sitä voidaan etsiä muiltakin suomalaisretiniitikoilta. Mahdollisesti löytyvät, ennestään tuntemattomat arRP-geenivirheet lisätään luonnollisesti myös kaupallisiin testipaneeleihin.
Suomalaisia retinitis-tautigeenejä tunnetaan jo mm. retinoskiisin kohdalla, yksi on peräisin Oulun seudulta ja kaksi muuta Porin suunnalta. Ehkä resessiivinen retinitis pigmentosakaan ei ole meillä yhtä monimuotoinen kuin maailmalla ja sille voidaan laatia vastaavanlainen oma, huokea geenitesti kuin retinoskiisille.
Geenivirhetason diagnoosien tärkeyttä korostetaan kansainvälisissä yhteyksissä sitä enemmän, mitä useammat geenihoidot saavuttavat hoitotutkimusvaiheen. Ymmärrettävästi geenitestit kiinnostavat myös retiniitikoita itseään. Työryhmä katsoo kuitenkin, ettei yksittäisen retiniitikon kannata tässä vaiheessa teettää seulontatestiä ainakaan omalla kustannuksellaan, vaan suosittelee odottamaan pilottihankkeen etenemistä.
Kuvateksti: Retinitis-yhdistyksen asiantuntijaryhmän ja pilottityöryhmän lääkärit, takana vas. Anna-Kaisa Anttonen, Sirkka-Liisa Rudanko ja Eeva-Marja Sankila, edessä Leila Laatikainen ja Riitta Salonen-Kajander.
Teksti: Sten Kjellström, Lundin yliopisto, Silmätautien osasto
X-kromosomaalisesti periytyvä retinoskiisi (XLRS) on perinnöllinen, etenevä verkkokalvosairaus, joka vahingoittaa verkkokalvon keskiosaa ja on yksi yleisimmistä näkövammaisuutta aiheuttavista verkkokalvorappeumista nuorilla miehillä. Taudin etenemisnopeus vaihtelee mutta näyttää pysyvän melko vakaana ikävuosien 6–25 välillä. Retinoskiisia sairastavilta puuttuu silmästä RS1-geenimutaation seurauksena retinoskisiiniproteiini, ja heillä esiintyy verkkokalvon irtaumaa valtaväestöä useammin.
Tutkimme RS1-proteiinin merkitystä verkkokalvoirtaumassa vertaamalla lasiaisen RS1-proteiinin määrää silmissä, joiden verkkokalvo oli tai ei ollut irronnut. Määrät poikkesivat toisistaan. Löydös osoittaa, että RS1-proteiinilla voi olla merkitystä verkkokalvon irtoamisessa. Tämä voi olla hyvä huomioida, kun valitaan sopivinta leikkaustekniikkaa verkkokalvon takaisinkiinnittämiseksi.
Valmistimme Rs1-KO -hiirimallin, jolta puuttuu Rs1-geeni, ja selvitimme sen avulla, miten RS1-proteiini vaikuttaa verkkokalvon rakenteeseen ja toimintaan. Tällä poistogeenisellä hiirellä on samantapainen verkkokalvon rakenne kuin X-kromosomaalista nuoruusiän retinoskiisia sairastavalla henkilöllä, joka kärsii etenevästä sauva- ja tappisolujen rappeutumisesta sekä verkkokalvon kerrosten rakkulamaisesta irtoamisesta ja järjestäytymättömyydestä. Rs1-KO-hiiren toimintavajaus näkyy elektroretinogrammissa (ERG) samanlaisena negatiivisena aallonmuotona, joka on tyypillinen retinoskiisipotilaille. Tällainen löydös merkitsee sitä, että signaalit kulkevat puutteellisesti hermosolujen välisten synapsien yli retinoskisiiniproteiinin puuttumisen vuoksi.
Tutkimme edelleen, voitaisiinko retinoskiisia hoitaa geeninkorvaushoidolla, ja veimme Rs1-KO-hiiren silmään AAV-vektoriin pakatun terveen Rs1-geenin. Muutaman kuukauden kuluttua hoidosta Rs1-KO-hiirten silmät tutkittiin ja totesimme värjäystekniikan avulla, että kaikista verkkokalvon kerroksista löytyi retinoskisiinia – erityisen runsaasti sitä oli valoaistinsolujen sisemmässä segmentissä. Tämä vastaa proteiinin jakaumaa terveessä silmässä. ERG:ssä havaittiin negatiivisen aaltomuodon tilalla normaali positiivinen b-aalto.
Toisessa koesarjassa hiirille tehtiin geeninsiirto nuorempana, jo 14 päivän ikäisinä, ja niitä seurattiin 14 kuukauden ikään asti. Tällöin todettiin, että Rs1-KO-hiirten verkkokalvojen rakenteen ja toiminnan palautuminen oli pitkäkestoista.
Tutkimme Rs1-KO-hiirillä myös, millainen vaikutus verkkokalvon lyhytaikaisella irrotuksella on, ja päättelimme, että laajakaan lyhytkestoinen irrotus, jota seuraa uudelleenkiinnitys, ei ole olennaisesti haitallista. Näiden löydösten valossa X-kromosomaalisen retinoskiisin hoidossa on tarvittaessa mahdollista injektoida lääkeaineita verkkokalvon alle verkkokalvon soluja merkittävästi vahingoittamatta.
Tällä hetkellä retinoskiisiin ei ole tarjolla lääketieteellisiä hoitokeinoja. Useitakin kokeellisia hoitostrategioita on kehitelty. Eräs niistä on glaukoomalääkkeinä tunnettujen dorzolamidin ja asetatsolamidin käyttö. Tarkoituksena on parantaa näöntarkkuutta vähentämällä retinoskiisille tyypillisten, nesteen täyttämien rakkuloiden määrää tarkannäön alueella. Eräässä tutkimuksessa seitsemällä potilaalla kahdeksasta näitä onteloita saatiinkin pienemmiksi vähintään toisessa silmässä, mutta hoidon vaikutus näöntarkkuuteen jäi vähäiseksi. Kun dorzolamidin anto lopetettiin, onteloita ilmaantui uudelleen, joten hoitoa tulisi todennäköisesti jatkaa koko elämän ajan. Tämä kuten muutkaan tähänastiset hoitokokeilut eivät puutu retinoskiisin biologiseen perusongelmaan, retinoskisiiniproteiinin puuttumiseen ja proteiinin tärkeään tehtävään hermosynapsien toiminnassa.
Väitöskirjatyöni osoittaa, että geeniterapia on varteenotettava hoitokeino sekä retinoskiisin varhaisvaiheessa että pitkälle edenneen taudin hoidossa aikuisilla.
Kjellström väitteli aiheesta 14.5.2010 Lundin yliopistossa.
Teksti: Outi Lehtinen ja Eeva-Marja Sankila
Silmätutkijoiden vuotuisen ARVO-kokouksen yhteydessä Floridassa esiteltiin toukokuun alussa 2010 alustavia tutkimustuloksia, joiden mukaan eräät LCA:n muodot voivat olla hoidettavissa suun kautta annettavalla retinoidijohdannaisella. Hoitotutkimusta rahoittaa kanadalainen biotekniikka-alan yritys QLT. Sen valmistama synteettinen QLT091001 korvaa potilailta puuttuvan, näkemisessä tarvittavan 11-cis-retinaalin. Tähän mennessä lääkeaineella on hoidettu kolmea LCA-potilasta.
Lyhytkestoisessa, avoimessa ja suppeassa 1b-vaiheen hoitotutkimuksessa arvioidaan valmisteen turvallisuutta ja vaikutuksia verkkokalvon toimintaan kahdeksalla 5–14-vuotiaalla lapsella, joiden LCA johtuu joko RPE65-proteiinin tai lesitiiniretinoliasyylitransferaasi-nimisen entsyymin (LRAT) synnynnäisestä puutteesta. Kahdella ensimmäisellä lapsipotilaalla saatujen lupaavien tulosten perusteella tutkimusryhmä sai luvan hoitaa myös yhtä aikuista potilasta.
Koehenkilöt saavat QLT091001:a päivittäin 7 päivän ajan Montrealin lastensairaalassa Kanadassa. Tutkimusta johtaa tri Robert K. Koenekoop. Tutkimukseen osallistuvien terveydentilaa seurataan kokonaisvaltaisesti, ja valmisteen tehoa mitataan useilla mittareilla (mm. näöntarkkuus ja näkökenttä).
Tähän mennessä on hoidettu kolmea, iältään 10-, 12- ja 38-vuotiasta henkilöä, joilla kaikilla on mutaatio LRAT-geenissä. Kaikilla havaittiin 7 päivän QLT091001-hoidon jälkeen kliinisesti merkittävää paranemista yhdellä tai useammalla näön toimintaa mittaavalla menetelmällä: näöntarkkuus silmälasikorjauksella, Goldmannin näkökenttä ja/tai verkkokalvon herkkyys mitattuna koko kentän kynnysherkkyystestillä. Koehenkilöt ovat myös kertoneet merkittävistä parannuksista näkökyvyssään jokapäiväisen elämän askareissa.
Muutokset näkökyvyssä tapahtuivat nopeasti, ja paraneminen jatkui vielä 7 päivää kestäneen hoidon jälkeenkin. Jotkin vaikutukset säilyivät jopa 4 kuukautta hoidon lopettamisen jälkeen. Näön paraneminen oli voimakkainta nuorimman koehenkilön kohdalla, mutta hoitoa saaneella aikuisellakin havaittiin kliinisesti merkittäviä muutoksia.
Valmistetta siedettiin hyvin, ja se aiheutti vain lieviä tai kohtalaisia sivuvaikutuksia, kuten tilapäistä päänsärkyä ja valonarkuutta sekä veren triglyseriditason (rasva-arvojen) kohoamista. Hoitotutkimus jatkuu edelleen, ja mukaan otetaan myös sellaisia henkilöitä, joiden LCA johtuu RPE65-geenin mutaatiosta. Hoidon yhteydessä havaittujen pitkäaikaisvaikutusten seurantaa jatketaan. Meneillään oleva 1b-vaiheen hoitotutkimus saatetaan päätökseen vuoden 2010 loppuun mennessä.
– Alustavat tulokset ovat todella hienoja ja ennakoitua parempia. Ne antavat toivoa siitä, että tähän lapsia sokeuttavaan tautiin saadaan vihdoin kehitetyksi hoitokeino. Jatkamme yhdisteen turvallisuuden ja tehon tutkimista, sanoo tri Koenekoop, McGill-silmägenetiikkalaboratorion ja Montrealin lastensairaalan lasten silmäosaston johtaja.
– Potilastutkimuksissa tähän mennessä saadut positiiviset hoitotulokset ovat erittäin innostavia ja tarvitsemme tutkimukseen lisää potilaita, sanoo QLT:n toimitusjohtaja Bob Butchofsky. QLT ottaakin tutkimukseen mukaan potilaita myös Kanadan ulkopuolelta ja on valmis maksamaan tarvittavat matka- ja oleskelukustannukset.
Vaikka alustavat tulokset ovat lupaavia, QLT091001:n turvallisuus ja teho on vielä arvioitava perusteellisilla esikliinisillä ja kliinisillä testeillä. QLT091001:a voivat tässä vaiheessa saada vain virallisissa hoitotutkimuksissa mukana olevat LCA-potilaat.
LCA on perinnöllinen, etenevä verkkokalvon rappeumasairaus, jolle tyypillisiä oireita ovat katseen harhailu, valonarkuus ja vaikea-asteinen synnynnäinen näkövammaisuus. LCA:a sairastavien pikkulasten verkkokalvo näyttää silmälääkärin tutkimuksessa normaalilta, mutta elektroretinografiassa siinä näkyy vain vähäistä aktiivisuutta. Tämä tarkoittaa sitä, ettei lapsi näe juuri lainkaan.
Taudin perii keskimäärin yksi 81.000:sta syntyneestä lapsesta. Verkkokalvon pigmenttiepiteelin proteiinia 65 (RPE65) ja lesitiiniretinoliasyylitransferaasia (LRAT) koodaavien geenien mutaatioita, joista seuraa riittämätön 11-cis-retinaalin tuotanto, esiintyy noin 10 %:lla LCA:a sairastavista. Näiden geenien virheitä on myös joillakin retinitis pigmentosaa (RP) sairastavilla.
LCA:n ja RP:n kaltaiset perinnölliset verkkokalvosairaudet johtuvat näkemisessä tarvittavien proteiinien tai entsyymien geenimutaatioista. QLT091001 korvaa 11-cis-retinaalin, joka on retinoidi-rodopsiinikierron ja näkötoiminnan välttämätön komponentti.
Synteettisten retinoidien käyttö sellaisten tautien hoidossa, joissa on geenivirheen vuoksi 11-cis-retinaalin puute, perustuu hiirimalleihin. Kokeissa käytettävillä hiirillä on mutaatioita samoissa RPE65- tai LRAT-geeneissä, jotka aiheuttavat ihmisellä LCA:a. Molemmilla hiirimalleilla on samat kliiniset oireet kuin ihmisellä.
Synteettisen retinoidin biologista aktiivisuutta voidaan tarkkailla mittaamalla pigmenttiin liittyvien yhdisteiden tasoa silmässä. Elektroretinogrammi (ERG) ja verkkokalvon sähköiset hermosignaalit kertovat verkkokalvon toiminnasta. QLT091001:n antaminen suun kautta näyttää korjaavan retinoidisyklin biokemiallisen puutoksen valoaistinsoluissa (sauvoissa). Molempien LCA-hiirimallien ERG-vaste normalisoituu.
Lisätietoja: www.qltinc.com.
Teksti: Prof. Leila Laatikainen
Retiniitikoille voi kehittyä silmien taittovirheitä ja muita silmäsairauksia kuten kenelle muulle tahansa, mutta on joitakin sairauksia, jotka ovat retiniitikoilla yleisempiä tai kehittyvät tavallista nuoremmalla iällä. Tärkeimpiä näistä ovat ns. takakapselinalainen kaihi ja verkkokalvon tarkannäkemisen alueen rakkulainen turvotus eli kystinen makulaturvotus (CME). Näiden lisäksi kaikille retiniitikoille kehittyy lasiaismuutoksia.
Harvinaisempana liitännäistautina on kuvattu verkkokalvon äärialueiden verisuonimuutoksia ja niiden seurauksena paikallista turvotusta ja verkkokalvon irtaumaa.
Toisaalta retiniitti suojaa diabetekseen liittyviltä verkkokalvomuutoksilta ja tavanomaiselta verkkokalvon irtaumalta.
Takakapselinalaisella kaihilla tarkoitetaan nimensä mukaisesti mykiön takakapselin alle kehittyvää keskeistä samentumaa. Kaihin syytä ei tiedetä. Mahdollisesti sen syntyyn vaikuttaa jokin tekijä, jota vapautuu rappeutuneesta verkkokalvosta tai jonkin sellaisen tekijän puute, jota terve verkkokalvo tuottaa.
Kaihin esiintyvyys ja vaikeusaste lisääntyvät iän mukana, mutta se on tavallinen jo nuorilla aikuisilla ja keski-iässä (43 %:lla 20–39-vuotiaista, 57 %:lla 40–59-vuotiaista). Kaihi on siis alkuun paikallinen, mutta keskeisen sijaintinsa takia se voi haitata näköä merkittävästi. Vanhemmalla iällä myös mykiön tuma voi samentua, kehittyy tumakaihia.
Takakapselinalaisen kaihin tavallisimmat oireet ovat näön vaihtelu valaistuksen mukaan (kirkkaassa valossa näkö heikkenee, kun mustuainen pienenee) sekä häikäisy. Kaihi todetaan silmälääkärin tavanomaisessa biomikroskooppitutkimuksessa ja varjona punaheijasteessa.
Kaihin ainoa hoito on leikkaus. Retiniitikkojen keskimääräinen ikä leikkaushetkellä on noin 50 vuotta, joissakin tutkimuksissa jopa allekin, kun se vanhuudenkaihissa on yli 70 vuotta. Kaihileikkauksessa samentunut mykiö – kapselipussia lukuun ottamatta – poistetaan nykyisin ns. fakoemulsifikaatio- eli ultraäänimenetelmää käyttäen pienestä sarveiskalvon reunaan tehdystä viillosta. Leikkauksen alussa mykiön etukapselin keskiosa poistetaan, sen jälkeen kovempi keskiosa eli tuma rikotaan ultraäänellä ja poistetaan imulla. Samoin pehmeämmät pintaosat poistetaan imulla. Takakapseli jätetään ehjäksi ja kapselipussiin asetetaan tekomykiö, jonka valontaittokyky vastaa alkuperäisen mykiön taittovoimaa.
Leikkaustekniikka ei poikkea merkittävästi tavanomaisesta kaihileikkauksesta, paitsi että etukapselin avaus tulisi tehdä tavallista suuremmaksi sen tavallista voimakkaamman kutistumistaipumuksen takia.
Leikkauksen jälkeen tapahtuva takakapselin sameneminen eli jälkikaihi on retiniittisilmissä tavallinen. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa yli puolet (50–70 %) silmistä on vaatinut seuraavien parin, kolmen vuoden aikana takakapselin avauksen Nd-YAG-laserilla. Syytä tavallista suurempaan jälkikaihitaipumukseen tai etukapselin kutistumiseen ei tiedetä.
Kaihileikkauksen jälkeen näöntarkkuus paranee valtaosassa silmissä, noin kolmessa neljästä. Useimmissa tutkimuksissa keskimääräinen näöntarkkuus on leikkauksen jälkeen ollut kuitenkin vain luokkaa 0,25–0,3, vain yhdessä kolmasosassa parempi kuin 0,3, mikä osoittaa, että useimmilla kaihi ei ole ollut ainoa syy näön heikentymiseen. Useimmilla häikäisy vähenee leikkauksen jälkeen, mutta joillakin se saattaa jopa lisääntyä. Silti useimmat ovat tyytyväisiä leikkaustulokseen, edellyttäen että ennen leikkausta on saatu leikkauksen vaikutuksista asianmukaista tietoa. Tärkeää on myös kertoa, että kaihileikkaus ei laajenna näkökenttää.
Kystistä eli rakkulaista makulaturvotusta tavataan 10–20 %:lla RP-potilaista. Retiniittiin liittyvä makulaturvotus havaittiin ensi kerran jo 100 vuotta sitten. Koska turvotus syntyy verkkokalvon tarkan näkemisen alueelle, se saattaa heikentää näöntarkkuutta.
Turvotuksen syytä ei tarkoin tunneta. Verkkokalvon pigmenttilehden pumppumekanismin häiriötä on epäilty, mutta myös verisuonten tavallista suuremmalla läpäisevyydellä eli tihkumisella saattaa olla vaikutusta. Kaihileikkauskin voi aiheuttaa makulan turvotusta (14 %).
Silmälääkäri voi diagnosoida taudin oftalmoskopialla tai biomikroskooppi-tutkimuksessa, silmänpohjan väriainetutkimuksella eli fluoreseiiniangiografialla tai valokerroskuvauksella (OCT, optical coherence tomography).
Tutkimusmenetelmistä OCT on uusin ja herkin sekä yleisen turvotuksen eli verkkokalvon paksuuntumisen että varsinkin turvotusrakkuloiden osoittamiseen, mutta angiografiasta on enemmän apua turvotuksen alkuperän selvittämisessä. Angiografialla voidaan arvioida, tihkuuko nestettä hiussuonista vai pigmenttilehden läpi. OCT- ja angiografialöydös eivät aina vastaa toisiaan. OCT:llä nähtävistä muutoksista rakkula-alueen laajuus korreloi parhaiten näöntarkkuuteen.
Kystiseen makulaturvotukseen on yritetty monia hoitomuotoja. Hoidoksi on kokeiltu muun muassa kortisonia suun kautta tai lasiaiseen ruiskutettuna, laserhoitoa tihkuviin alueisiin, lasiaisverkkokalvokirurgiaa, muita lääkehoitoja kuten hiilihappoanhydraasin estäjiä (asetatsoliamidi suun kautta, dortsoliamidi silmätippana) ja viimeksi verisuonikasvutekijöiden estäjiä. Mitään laajoja kontrolloituja tutkimuksia näistä ei ole tehty.
Eniten on tutkittu ja käytetty suun kautta otettavaa asetatsoliamidia (Suomessa kauppanimellä Ödemin tai Diamox). Sen vaikutus kohdistuu verkkokalvon pigmenttilehden toimintaan. Osalla potilaita hoito on vähentänyt turvotusta ja osalla parantanut myös näköä, mutta turvotus saattaa uusiutua hoidosta huolimatta. Samankaltaisia, mutta ehkä vähän huonompia tuloksia on kuvattu samaan tapaan vaikuttavalla paikallisella dortsoliamidilla, joka paikallishoitona aiheuttaa vähemmän sivuvaikutuksia.
Lasiaiseen ruiskutetun kortisonin (triamsinoloni) on havaittu vähentävän verkkokalvon turvotusta monissa taudeissa, mutta retiniittiin liittyvässä turvotuksessa sen vaikutus on useimmissa tapauksissa ollut ohimenevä (3–6 kuukautta) ja hyvästä anatomisesta tuloksesta eli rakkuloiden häviämisestä huolimatta näöntarkkuus ei aina ole parantunut. Kortisonihoidon sivuvaikutuksena voi olla mm. silmänpaineen nousua.
Uusimpana hoitokeinona on kokeiltu verisuonten kasvutekijän estäjiä, koska myös näillä on saatu muista syistä syntyneessä verkkokalvon rakkulaisessa turvotuksessa yksittäisissä tapauksissa edullisia tuloksia. Näitä lääkkeitä käytetään myös kostean ikärappeuman hoidossa uudissuonten kasvun estämiseen. RP:aan liittyvässä makulaturvotuksessa näistä on toistaiseksi raportoitu vain muutama tapaus. Yhdessä tapauksessa pegaptanibi (Macugen) yhdessä asetatsoliamidin kanssa vähensi makulaturvotusta ja paransi näöntarkkuutta, mutta seuranta-aika oli vain 4 kuukautta. Toisaalta kahdella potilaalla bevasitsumabi (Avastin) osoittautui tehottomaksi.
Yksittäisissä tutkimuksissa lasiaiskirurgiastakin on julkaistu edullisia tuloksia RP:aan liittyvän makulaturvotuksen hoidossa, mutta laajempaan käyttöön tätä hoitomuotoa ei tietääkseni missään ole otettu.
Lasiaismuutoksia, melaniinihiukkasia, lasiaisen irtoamista verkkokalvosta ja tiiviitä kollageenisamentumia alkaa retiniitikoille ilmaantua ja lapsena. Nämä todetaan kliinisessä tutkimuksessa biomikroskoopilla. Ne eivät tarvitse hoitoa.
Poikkeavia laajentuneita verisuonia verkkokalvon laitaosissa on kuvattu jopa 5 %:lla RP-potilaista, ja 58 %:lla muutoksia oli molemmissa silmissä. Tämä ns. Coatsin tautia muistuttava tila saattaa johtua verkkokalvon verisuonten pitkäaikaisen tihkumisen ja sen seurauksena syntyvän irtauman ja iskemian seurauksena. Muutokset todetaan epäsuoralla oftalmoskopialla tai biomikroskoopilla. Niitä voidaan hoitaa laser- tai jäädytyshoidolla, harvoin tarvitaan muuta kirurgiaa.
Jo 1980-luvulla todettiin, että RP-taudit suojaavat diabeteksen aiheuttamilta verkkokalvon muutoksilta. Syynä tähän on ilmeisesti verkkokalvon ja erityisesti sauvasolujen surkastuminen ja sen seurauksena verkkokalvon hapentarpeen väheneminen.
Verkkokalvon repeämiltä ja irtoamiselta suojaava vaikutus RP-silmissä saattaa johtua varhain tapahtuvasta lasiaisen irtoamasta, josta edellä oli jo puhe. Mahdollisesti myös verkkokalvon ja pigmenttilehden kiinnitys on RP-silmissä tavallista lujempi.
Taittovirheiden esiintyvyys ei retiniitikoilla todennäköisesti poikkea mainittavasti muusta väestöstä. Joissakin tutkimuksissa likitaitteisuutta on tosin kuvattu jonkin verran muuta väestöä enemmän.
Kuvatut RP:n liitännäistaudit ovat siis tavallisia ja useimpiin löytyy hoitokeinoja, joten silmien säännöllinen seuranta on näistäkin syistä suositeltavaa.
Pohjoismaiden retinitis-yhdistykset kokoontuivat lokakuussa 2009 Lundissa. Samassa yhteydessä järjestettiin ruotsalaisille retiniitikoille seminaari, jossa oli puhujina useita ruotsalaisia retinitis-tutkijoita. Seuraavat kaksi artikkelia on julkaistu aiemmin sikäläisessä jäsenlehdessä. Olemme saaneet ne myös RP-uutisten käyttöön ja pääsemme niiden kautta kurkistamaan, millaista tutkimusta naapurimaissa tehdään.
Teksti: Dosentti Maria Thereza Perez, Lundin silmäklinikan tutkimusosasto, Ruotsi, ja Glostrupin sairaalan silmäosasto, Tanska
Näköaistinsolut (sauvat ja tapit) ja muut verkkokalvon solut ovat riippuvaisia elimistön kyvystä säilyttää sisäinen tasapaino. Solujen puolustusmekanismit ovat virittyneet mahdollisia haittatekijöitä vastaan siten, että solujen normaali toiminta ja eloonjääminen varmistetaan. Jos tämä tasapaino häiriintyy pitkäksi aikaa, solut vahingoittuvat ja usein lopulta kuolevat. Eri elinten kehittyessä solukuolema on välttämätön, koska se säätelee solujen lukumäärää kudoksissa. Täysikasvuisessa elimistössä solukuolema toimii itsepuolustusmekanismina, joka aktivoituu silloin, kun solu ei onnistu pääsemään tasapainoon.
Retinitis pigmentosassa (RP) valoherkät näköaistinsolut kuolevat vähitellen geneettisen ohjelmointivirheen seurauksena. Vaikka RP:n geneettiset vaikutukset voivat tietyissä tapauksissa olla verrattain pieniä, ne johtavat lopulta solukoneiston vakavaan ylikuormittumiseen ja pysyviin vaurioihin. Rappeutumisprosessissa on kuitenkin tiettyjä piirteitä, jotka saattavat tehdä mahdolliseksi solukadon hidastamisen.
Otan esimerkiksi valoaistinsolujen suhteellisen hitaan katoamisen, mikä antaa aikaa puuttua tapahtumien kulkuun. Tiedämme, että verkkokalvon positiiviset puolustusmekanismit aktivoituvat solujen sairastuessa. Ne pyrkivät mitä ilmeisimmin estämään vahinkoja ja solukuolemia – siis ylläpitämään tasapainoa. Tämä vaste ilmenee nopeasti ja stimuloi mm. tukisoluja (Müllerin solut, astrosyytit, mikrogliasolut, pigmenttiepiteeli). Näillä soluilla on monia tärkeitä tehtäviä normaaliolosuhteissakin, ja ne auttavat solujen eloonjäämistä tuottamalla suojamolekyylejä. Kun verkkokalvon solut vahingoittuvat, tämä tuotanto lisääntyy merkittävästi. Me ja muut tutkijat olemme osoittaneet, että valoaistinsolujen eloonjääminen paranee, kun verkkokalvolle viedään suuri määrä yhtä tai useampaa tällaista molekyyliä.
Näyttää siis mahdolliselta vahvistaa verkkokalvon omia positiivisia puolustusmekanismeja. Siksi tutkimustyömme lopullisena päämääränä onkin sopivien molekyylien ja tehokkaimpien yhdistelmien tunnistaminen. Tämän toimintamallin avulla on mahdollista kehittää geenivirheistä riippumattomia hoitokeinoja, jollaisia testataan parhaillaan moniin rappeumasairauksiin.
Valitettavasti tukisolujen aktivoituminen ei merkitse vain lisääntynyttä suojamolekyylien tuotantoa, vaan samalla muodostuu myös paranemisen kannalta haitallisia molekyylejä. RP-mutaatiot kohdistuvat yleensä sauvasolujen geeneihin. Tästä huolimatta ne rappeuttavat myös tappisoluja, mikä johtaa näön menetykseen. Sauvojen kuoleminen ei tapahdu eristyksissä, vaan käynnistää seurannaisprosesseja, jotka saattavat nopeuttaa myös tappien rappeutumista RP:ssä. Alustavien tutkimustemme perusteella eräässä RP-eläinmallissa tappien toiminta paranee, kun tukisolujen (Müllerin solut ja astrosyytit) toimintaa heikennetään kokeellisesti. On käymässä yhä ilmeisemmäksi, että tukisolut eivät ole vain passiivisia sivustakatsojia tai että niiden aktivoituminen olisi pelkästään positiivista. Pyrkiessämme kehittämään geeni- ja solupohjaisia hoitokeinoja verkkokalvon rappeumasairauksiin me ja muut tutkijat olemme aiemmin havainneet, että tukisolujen luonnollinen aktivoituminen vähentää hoitojen tehoa. Ehkä aktivoitumisen ohjattu muuntelu voisi edesauttaa valoaistinsolujen eloonjäämistä ja parantaa hoitojen onnistumismahdollisuutta?
On toinenkin vastetyyppi, joka voi suojata verkkokalvoa vahingoittumiselta. Kantasoluista syntyvät varhaiskehityksen aikana kaikki ne 200 eri solutyyppiä, jotka esiintyvät kehossa erilaistumisprosessin aikana, jolloin kukin solu saa oman identiteettinsä. On havaittu, että tiettyjen vaihtolämpöisten eläinten kasvaessa kokoa myös niiden verkkokalvo jatkaa kasvuaan. Uusia soluja muodostuu näillä eläimillä jatkuvasti, ja niiden verkkokalvo paranee vaurion jälkeen itsestään. Aikuisella ihmiselläkin tietyt solut ja kudokset uusiutuvat koko ajan kantasolujen jakaantumisen ja erilaistumisen kautta. Näin tapahtuu mm. veressä ja iholla.
Äskettäin on osoitettu, että ihmisen verkkokalvollakin on tukisolujen välissä yksittäisiä soluja, joilla näyttää olevan sama tai vastaavanlainen ominaisuus. Nisäkkäillä niiden spontaani kyky korjata vaurioitunutta verkkokalvoa solujen uudismuodostuksen kautta on kuitenkin tukahdutettu. Tästä huolimatta näiden solujen esiintyminen aikuisen verkkokalvolla avaa mahdollisuuden herättää solut uinuvasta tilasta erilaistumaan valoaistinsoluiksi. Vaaditaan kuitenkin vielä melkoisesti uutta tietämystä mm. normaalia solukehitystä ohjaavista mekanismeista sekä menetelmistä, joiden avulla voidaan valvotusti stimuloida hermosolujen muodostumista, ennen kuin tämäntyyppisiä hoitomuotoja voidaan kokeilla ihmisellä.
Nämä ja muut havainnot verkkokalvon omista puolustusmekanismeista korostavat tarvetta tutkia tarkemmin, missä määrin valoaistinsolujen ja verkkokalvon tukisolujen välisellä vuorovaikutuksella on merkitystä RP:n etenemisessä.
Teksti: dosentti Fredrik Ghosh, Lundin silmäklinikan ylilääkäri
Verkkokalvonsiirron kehittäminen hoitokeinoksi verkkokalvonrappeumaa sairastaville näkövammaisille on erittäin haasteellista. Verkkokalvo eli retina on osa keskushermostoa ja koostuu suurimmaksi osaksi erityyppisistä, monimutkaisesti järjestyneistä hermosoluista.
Verkkokalvonsiirron tavoitteena on korvata retiniitikon kuolleet ja vahingoittuneet valoaistinsolut toiselta yksilöltä saaduilla terveillä soluilla. Onnistuneen lopputuloksen edellytys on, että siirretyt solut kehittyvät normaalisti, elävät pitkään ja pystyvät välittämään näköinformaatiota silmässä jäljellä olevalle verkkokalvolle.
Olemme tutkineet Lundin silmäklinikan laboratoriossa verkkokalvonsiirtoa koe-eläinten avulla lähes 20 vuoden ajan. 1990-luvun puolivälissä kehitimme menetelmän kokonaisen verkkokalvon siirtämiseksi, mikä osoittautui hyväksi siirteen eloonjäämisen ja kehittymisen kannalta. Ongelmana on kuitenkin se, että siirteen ja vastaanottajan välille syntyy liian vähän hermoyhteyksiä, jotta voitaisiin saada aikaan käytännössä hyödyllistä näköä.
Tämän jäljellä olevan esteen poistamiseksi käytämme nyt ratkaisumallia, jossa sekä verkkokalvosiirre että sairas isäntäverkkokalvo altistetaan selektiiviselle iskemialle (happi- ja ravinnevajaukselle), minkä tarkoituksena on poistaa ne solut, jotka estävät kontaktin syntymisen.
Päämääränä on nyt saada aikaan kaksi yhteensopivista solutyypeistä koostuvaa yksikköä, joka voivat ulautua yhteen ehjäksi verkkokalvoksi. Menetelmään sisältyvät tulevan siirteen kudosviljely sekä kudosystävällisen mutta poistetavissa olevan kalvon kehittäminen (PGS - polyglyserolisebasaatti). Kalvo yhdessä uuden verkkokalvosiirteen kanssa viedään sairaaseen silmään. Tämä viimeksi mainittu projekti perustuu nanoteknologiaan, ja tutkimukset tehdään yhteistyössä Bostonissa sijaitsevan MIT:n (Massachusetts Institute of Technology) tutkimuslaboratorion kanssa.
Ensimmäisessä sioilla tehdyssä kokeessa onnistuimme yhdistämään PGS-kalvon ja palasen sikiön verkkokalvoa, ja tällainen kokonaisuus on siirretty 15 eläimeen. Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen nämä silmät nyt tutkitaan laboratoriossamme Lundissa.
Uudellamaalla Nurmijärven Klaukkalassa asuva Jaana Elomaa, 39, valittiin Retinitis-yhdistyksen hallitukseen Imatran syyskokouksessa 2009. Jo ennen hallituskauttaan Jaana toimi aktiivisesti yhdistyksen kansainvälisten asioiden parissa. Jaana oli mm. mukana lokakuussa 2009 Ruotsin Lundissa järjestetyssä pohjoismaisessa kokouksessa yhdessä puheenjohtaja Maija Lindroosin kanssa. Tällä hetkellä Jaana kuuluu Retinitis-yhdistyksen työvaliokuntaan ja kansainvälisen toiminnan työryhmään. Hänen on tarkoitus mm. osallistua elokuussa Islannissa pidettävään pohjoismaiseen kokoukseen.
Tätä juttua kirjoitettaessa Jaana on juuri palannut takaisin työelämään puolentoista vuoden tauon jälkeen. Vuosi sitten keväällä hän laittoi hakupaperit Keskuspuiston ammattiopiston Arlan toimipaikkaan (ent. Arlainstituutti) ammatilliseen kuntoutukseen. Haun pohjalla oli vakaa aikomus palata takaisin töihin Ulkoasiainministeriöön (UM), josta Jaana oli jäänyt sairauslomalle vuoden 2008 loppupuolella.
Jaana oli ehtinyt työskennellä UM:ssä virkasuhteessa vuoden 1996 tammikuusta alkaen, viimeksi talouden tarkastajana sisäisen tarkastuksen yksikössä. Tarkastajan tehtävää edelsivät ulkomaanedustuksessa vietetyt vuodet eksoottisissa kohteissa kuten Tansania, Puola ja Venäjän Karjala, joissa kaikissa Jaana hoiti virkaansa Suomen lähetystöön lähetettynä UM:n virkailijana. Mukana maailman äärillä matkasivat aviomies Kimmo sekä reissaamiseen tottuneet kissatytöt Vieno ja Nasse. Pidempien ulkomaanpostien lisäksi toimenkuvaan kuuluivat lyhyemmät viransijaisuudet Liettuassa, Nepalissa ja Sambiassa. Lisäksi Jaana ehti suorittaa konsuliharjoittelun ja sai näin valmiudet toimia konsulinakin. Tällä kansainvälisyyskokemuksella ei siis ollut mikään ihme, että Retinitis-yhdistyksessäkin juuri kansainvälinen toiminta on eniten temmannut Jaanan mukaansa.
Rahoittajana ammatillisessa kuntoutuksessa toimii usein työnantajan eläkelaitos tai Kela. Jaanan tapauksessa rahoittajana toimi Valtiokonttori, kuten aina silloin kun kuntoutuja on työsuhteessa valtiolliseen instanssiin. Jo hakupapereita laitettaessa oli kutakuinkin selvää, että opiskelupaikan saamisessa ei tule olemaan ongelmia Arlan puolelta. Kun opiskelupaikka oli varmistunut, piti Jaanan kuitenkin hakea vielä rahoitusta Valtiokonttorilta ja sekin järjestyi – työikäisten ammattitaitoisten ihmisten työkyvyttömyyseläkkeelle päästäminen ei ole myöskään valtion etu, joten se tukee työhön palaamisen mahdollistavaa kuntoutumista.
Jaanan opintosuunnitelma Arlassa muodostuikin pitkälti työhön palaamisen ehdoilla, ja painopiste oli siten vahvasti tietotekniikalla, johon liittyvien opintojen määrä oli 10 opintoviikkoa 31 opintoviikon kokonaisuudesta. Päätavoitteena opiskelussa oli Jaws-ruudunlukuohjelman oppiminen niin hyvin, että sen avulla pääasiassa tietokoneiden avulla tapahtuva työskentely UM:ssä onnistuisi yhtä hyvin kuin ennenkin. Toki opinto-ohjelmaan sisältyi muitakin aineita kuten pistekirjoitusta ja liikuntaa.
Jaanan ammatillinen kuntoutus alkoi elokuussa 2009 ja kesti maaliskuun 2010 loppuun. Alun perin kuntoutusta oli myönnetty 4.6.2010 saakka, mutta koska Jaana suoritti kokeilujakson omalla työpaikallaan, Valtiokonttori päätti, että kuntoutuslaitoksen tavoitteet olivat täyttyneet ja Jaana voisi palata hoitamaan virkaansa. Näin tehtiin päätös töihinpaluusta, ja Jaana pääsi aloittamaan uudelleen työt UM:ssä, tällä kertaa kansalaispalveluissa legalisointi- ja diplomaattipassitiimeissä.
Vaikka Jaana on UM:n historian ensimmäinen näkövammaisen apuvälinettä käyttävä, on vastaanotto työpaikalla ollut erinomaisen hyvää. Kollegat ovat ottaneet työhön palaajan luontevasti vastaan, eivätkä apuvälineet ole herättäneet suurempaa hämmästystä. Itse asiassa Jaanaa ei huomioida mitenkään erityisesti, koska liikkuminen ei tuota hänelle vaikeuksia ja toisaalta tietokoneelle asennetut apuvälineohjelmat mahdollistavat normaalin ja tasavertaisen työskentelyn muiden kanssa. Työajan ulkopuolella ryhmäkokoontumisissa kollegat ja esimies ovat kuitenkin ottaneet huolehtiakseen näkövammaisen tiimiläisensä erityistarpeista, esim. huonosti valaistuissa tiloissa. Jaana antaakin varauksetta kiitosta siitä, että vastaanotto työpaikalla on ollut positiivista ja kiitettävän avointa.
Jaanan perheen elämässä puhaltavat jälleen uudet tuulet. Aviomies Kimmo, niin ikään UM:n palveluksessa oleva virkamies, on siirtovuorossa ja aloittaa elokuussa 2010 työt Suomen lähetystössä Katmandussa, Nepalissa. Se, montako vuotta komennus tulee kestämään, on vielä avoin, mutta selvää on, että Jaana muuttaa miehensä mukana Nepaliin – samaan paikkaan, jossa itsekin on aikoinaan toiminut viransijaisena. Viransijaisuuden päätyttyä Jaana totesi, että haluaisi joskus palata takaisin. Näin yksi toive toteutuu – ja muutama muu asia joutuu hetkeksi paitsioon, kuten vasta aloitettu työ sekä jäsenyys Retinitis-yhdistyksen hallituksessa, josta Jaana joutuu syksyn tullen eroamaan. Mutta tulevaisuudestahan ei vielä tiedä – esimerkiksi sitä, mitä Nepalista paluun jälkeen vielä tapahtuukaan.
Joskus kuulee sanottavan, että lemmikki alkaa ajan myötä muistuttaa emäntäänsä tai isäntäänsä. Jaanan perheessä sanonta on toteutunut kirjaimellisesti. Maailmalla laajalti matkaillut Nasse-kissa sai eläinlääkäriltä diagnoosin verkkokalvon rappeumasta 2008. Tieto ei tullut yllätyksenä, sillä kissan liikkumisessa ja havainnointikyvyssä oli ollut selviä puutteita. Yllätys sen sijaan oli, että Nassen diagnoosi oli sama kuin emäntänsä! Siis perheessä olikin kaksi retiniitikkoa yhden sijaan.
Kuvateksti: Jaana hiihtämässä Saariselällä.
Kuvateksti: Nasse on perheen toinen retiniitikko.
Viimeisin päivitys: August 22 2011.
Sivun alkuun
